Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar

GİRİŞ
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE) cinsel temas yolu ile enfeksiyona neden olan bir patojenin oluşturduğu hastalıklardır.
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar terimi enfeksiyona bağlı gelişen tanımlanabilir bir hastalık durumuna işaret eder.
Hekimler ve diğer sağlık çalışanları CYBE önleme ve tedavi etmede yaşamsal role sahiptirler.
CDC’nin bu rehberleri bu çabalara yardım etmeyi amaçlamaktadır.
GİRİŞ
Rehberler tedaviyi vurgulamakla birlikte önleme stratejileri ve tanısal öneriler de tartışılmıştır.
Sağlık çalışanları, her zaman yerel hastalık prevelansı bağlamında her kişinin klinik koşullarını dikkate almalıdır.
Bu rehberler her ortamda uygulanabilir.
KLİNİK ÖNLEME
REHBERLİĞİ
CYBE’ı önleme ve kontrol 5 majör stratejiye dayandırılır.
Cinsel davranışlardaki değişiklikler ve önerilen önleme hizmetlerinin kullanımı yoluyla CYBE’lerden kaçınmanın yolları konusunda risk altındaki kişilere doğru risk değerlendirmesi, eğitimi ve danışmanlığı yapma
Aşı ile korunulabilir CYBE için maruziyet öncesi aşılama
Asemptomatik enfeksiyonları ve CYBE ile ilişkili semptomları olan kişileri tanımlama
CYBE ile enfekte kişilerin etkili tanısı, tedavisi, danışmanlık ve izlemi
CYBE ile enfekte kişilerin seks partnerlerinin değerlendirilmesi, tedavisi ve danışmanlık
CYBE ve HIV Enfeksiyonu Risk değerlendirilmesi
CYBE için primer koruma davranışsal riskin ve biyolojik risklerin değerlendirilmesini içermektedir.
Klinik karşılaşmanın bir parçası olarak sağlık bakımı sunanlar hastalarından rutin olarak cinsel öykü almalı ve endikasyon varsa risk azaltmaya vurgu yapmalıdır.
Saygı, şefkat ve tüm hastalara karşı yargılayıcı olmayan bir tutum ile karakterize edilen etkili görüşme ve danışmanlık becerileri, kapsamlı bir cinsel öykü almak ve etkili önleme mesajları vermek için esastır.
Hastalarla iletişimi kolaylaştırmaya yönelik etkili teknikler arasında açık uçlu sorular, anlaşılır, yargılayıcı olmayan bir dil ve dili normalleştirme vardır.
CYBE ve HIV enfeksiyonu önleme danışmanlığı
Hastalarından cinsel öykü aldıktan sonra, tüm hekimler önleme danışmanlığı sunarak risk azaltmayı teşvik etmelidir.
Önleme danışmanlığı, hastanın kültürüne, diline, cinsiyetine ve cinsel kimliğine, cinsel yönelimine, yaşına ve gelişim düzeyine uygun, yargılayıcı olmayan ve empatik bir şekilde sağlanırsa en etkilidir.
CYBE ve HIV için önleme danışmanlığı, cinsel yönden aktif tüm ergenlere ve CYBE tanısı almış, önceki yıl içinde bir CYBE geçirmiş veya birden fazla seks partneri olan tüm erişkinlere verilmelidir.
USPSTF, cinsel açıdan aktif tüm ergenler ve CYBE ve HIV açısından yüksek risk taşıyan erişkinler için yoğun davranışsal danışmanlık önermektedir.
Primer koruma yöntemleri
Maruziyet öncesi aşılama
Kondom kullanımı
Servikal diyafram kullanımı

Maruziyet öncesi aşılama
Hepsi cinsel yolla bulaşabilen HPV, HAV ve HBV’nin bulaşmasını önlemede en etkili yöntemlerden biri temas öncesi aşılamadır.
HPV aşısı, 11 veya 12 yaşındaki erkek ve kız çocuklara rutin olarak önerilir ve 9 yaşından itibaren uygulanabilir.
HPV aşısı, daha önce aşılanmamış kişilere 26 yaşına kadar önerilmektedir.
HPV aşısı ile ilgili klinik kararların paylaşılması, 27-45 yaşları arasındaki ve mevcut rehbere göre yeterince aşılanmamış bazı erişkinler için önerilmektedir.

Maruziyet öncesi aşılama
Hepatit B aşısı, birden fazla partnerle cinsel olarak aktif olan veya CYBE için değerlendirilen veya tedavi edilen tüm aşısız, enfekte olmayan kişilere önerilir.
Ayrıca MSM, damar içi madde kullanıcıları, kronik karaciğer hastalığı olanlar, HIV veya hepatit C enfeksiyonu olup hepatit A veya hepatit B geçirmemiş kişilere hepatit A ve B aşıları önerilmektedir.
Evsiz kişilere de HAV aşısı önerilmektedir.

Özel topluluklarda CYBE saptama

GEBELER
İntrauterin ya da perinatal yolla bulaşan CYBE’lerin gebe kadınlar, fetüsleri ve eşleri üzerinde zayıflatıcı etkileri olabilir.
Tüm gebe kadınlara ve cinsel partnerlerine CYBE hakkında soru sorulmalı, perinatal enfeksiyon olasılığı hakkında bilgi verilmeli ve gerekirse önerilen tarama ve tedaviye erişim sağlanmalıdır.
Asemptomatik enfeksiyonları saptamak için gebe kadınları CYBE taramasına yönelik öneriler, hastalığın şiddeti ve sekelleri, nüfus arasındaki yaygınlık, maliyetler, adli tıp kuralları (örn. devlet yasaları) ve diğer faktörlere dayanmaktadır.

GEBELERDE TARAMA ÖNERİLERİ
HIV
Sifiliz
Hepatit B
Gonore: Risk grubunda
Hepatit C

Ergenler
Tarama önerilenler
Klamidya (ABD’de)
Gonore
HIV
Hepatit B

Tarama önerileri
HIV enfeksiyonu olduğu henüz bilinmeyen CYBE değerlendirmesi isteyen tüm kişiler için HIV testi önerilir.
Hastanın HIV için herhangi bir spesifik davranışsal risk rapor edip etmediğine bakılmaksızın, CYBE değerlendirmesi sırasında test rutin olmalıdır.
HIV testi, ilk CYBE değerlendirme ve taramasında yapılmadıysa, CYBE tanı ve tedavisi sırasında yapılmalıdır.

Tarama önerileri
CDC ve USPSTF, 15-65 yaş arasındaki tüm kişiler için en az bir kez HIV taraması yapılmasını önermektedir.
Cinsel olarak aktif gey, biseksüel ve diğer MSM dahil olmak üzere HIV edinme riski daha yüksek olan kişiler, en az yılda bir kez HIV taramasından geçirilmelidir.

AKUT HIV ENFEKSİYONU
CYBE riski altındaki kişilere hizmet veren hekimler, HIV enfeksiyonuna akut fazında tanı koyabilecek konumdadır.
Akut HIV’li kişiler, enfeksiyonun bu aşamasında aşırı derecede yükselen plazma ve genital salgılardaki virüs konsantrasyonu nedeniyle oldukça bulaşıcı hastalığa sahip oldukları için akut faz sırasında HIV enfeksiyonunun tanısı özellikle önemlidir.
Akut HIV enfeksiyonu sırasında ART önerilir.
ART başkalarına enfeksiyon bulaşmasını önemli ölçüde azaltır, hastalığın laboratuvar belirteçlerini geliştirir, akut hastalığın şiddetini azaltabilir, viral rezervuarın boyutunu azaltır, replikasyonu baskılayarak viral mutasyon oranını azaltır ve bağışıklık fonksiyonunu korur.

TEDAVİ
CD4+ T hücre sayısından bağımsız olarak HIV enfeksiyonu olan tüm kişilere hem bireysel sağlık açısından hem de HIV bulaşmasını önlemek için mümkün olan en kısa sürede ART başlanmalıdır.
ART ile <200 kopya/mL’ye kadar baskılanmış bir viral yüke ulaşan ve bu yükü koruyan HIV enfeksiyonu olan kişilerde cinsel yolla HIV bulaşma riski yoktur. Erken HIV tanısı ve tedavisi bu nedenle sadece bireysel sağlık için değil, aynı zamanda yeni enfeksiyonları önlemek için bir halk sağlığı müdahalesi olarak da hayati önem taşımaktadır. Tedavinin önleyici yararına ilişkin bilgi, damgalanmayı azaltmaya ve kişinin ART’ye başlama ve buna bağlı kalma taahhüdünü artırmaya yardımcı olabilir. ART’nin prezervatif kullanarak önlenebilecek diğer CYBE’lere karşı koruma sağlamadığı kadar, uyumun önemi de vurgulanmalıdır. Genital, Anal ya da Perianal ülserlerle karakterize hastalıklar Amerika Birleşik Devletleri’nde genital, anal veya perianal ülseri olan genç, cinsel açıdan aktif hastaların çoğunda ya genital herpes ya da sifiliz vardır. Her koşulun sıklığı coğrafi bölge ve nüfusa göre farklılık gösterir; ancak genital herpes bu hastalıkların en yaygın olanıdır. Herhangi bir genital, anal veya perianal ülserde birden fazla etiyolojik ajan (örneğin, herpes ve sifiliz) mevcut olabilir. Genital, anal veya perianal ülserlerin daha az yaygın enfeksiyöz nedenleri arasında şankroid, LGV ve granüloma inguinale (donovanosis) bulunur. Genital, Anal ya da Perianal ülserlerle karakterize hastalıklar GÜH’ler (örneğin, sifiliz, herpes ve LGV) ayrıca oral ülserler olarak da ortaya çıkabilir. Genital herpes, sifiliz, klamidya, gonore ve şankroid, HIV edinme ve bulaşma riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Genital, anal veya perianal lezyonlar, cinsel yolla bulaşmayan enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan durumlarla da ilişkili olabilir (örn., mantar, travma, karsinom, aft veya Behçet hastalığı, sabit ilaç erüpsiyonu veya sedef hastalığı gibi). Genital, Anal ya da Perianal ülserlerle karakterize hastalıklar Erken sifiliz tedavisi bulaşma olasılığını azalttığından, halk sağlığı standartları, sağlık hizmeti sağlayıcılarının, şüphelenilen bir enfeksiyöz sifiliz vakası olan herhangi bir hastayı, test sonuçları alınmadan önce bile, ilk ziyarette varsayımlı olarak tedavi etmelerini gerektirir. HSV tedavisinin faydaları, tedavinin hemen başlatılmasına bağlı olduğundan, genital herpesin ilk epizodundan şüphelenilen bir hastanın tahmini tedavisi de önerilir. Klinisyen, klinik tabloya (yani, HSV lezyonları veziküller ve primer sifiliz bir papül olarak başlar) ve epidemiyolojik koşullara (örneğin, popülasyonlar ve topluluklar arasında yüksek hastalık insidansı ve seyahat geçmişi) temelinde olası tedaviyi seçmelidir. Tam bir tanısal değerlendirmeden sonra, genital ülseri olan hastaların >%25’inde laboratuvar tarafından doğrulanmış bir tanı olmayabilir.

Şankroid (H. Ducrei)
Enfeksiyon meydana geldiğinde, genellikle sporadik salgınlarla ilişkilidir.
Bazı Afrika bölgelerinde ve Karayipler’de enfeksiyon hala ortaya çıkabilmesine rağmen, dünya çapında azalmış gibi görünmektedir.
Şankroid, HIV bulaşması ve edinilmesinde bir risk faktörüdür.
Şankroidin kesin tanısı, ticari kaynaklarda yaygın olarak bulunmayan özel kültür besiyerinde H. ducreyi’nin tanımlanmasını gerektirir; bu ortamlar kullanılsa bile duyarlılık <%80’dir. Bir veya daha fazla derin ve ağrılı genital ülser ve hassas süpüratif inguinal adenopati kombinasyonu, şankroid tanısını gösterir; inguinal lenfadenit tipik olarak vakaların <%50’sinde görülür. Şankroid (H. Ducrei) Hem klinik hem de gözetim amaçları için, aşağıdaki dört kriterin tümü karşılanırsa olası bir şankroid tanısı konulabilir: Hastanın bir veya daha fazla ağrılı genital ülseri varsa; Klinik görünüm, genital ülserlerin görünümü ve varsa bölgesel lenfadenopati, şankroid için tipiktir. Hastanın karanlık alan muayenesi veya NAAT (nükleik asit amplifikasyon testi) veya ülserlerin başlangıcından en az 7-14 gün sonra yapılan sifiliz serolojik testleri ile T. pallidum enfeksiyonu kanıtı yoktur; ve Ülser eksüdası veya sıvısı üzerinde yapılan HSV-1 veya HSV-2 NAAT veya HSV kültürü negatiftir. ŞANKROİD İÇİN ÖNERİLEN TEDAVİ REJİMİ Azitromisin 1 g oral tek dozda YA DA Seftriakson 250 mg IM tek dozda YA DA Siprofloksasin 500 mg oral olarak 2×1, 3 gün. YA DA Eritromisin baz 500 mg oral olarak 3×1, 7 gün ŞANKROİD İÇİN ÖNERİLEN TEDAVİ REJİMİ Tedavi başlangıcından 3-7 gün sonra hastalar yeniden muayene edilmelidir. Tedavi başarılı olursa, ülserler genellikle tedaviden sonra 3 gün içinde semptomatik olarak ve 7 gün içinde objektif olarak iyileşir. Klinik bir iyileşme yoksa, klinisyen tanının doğru olup olmadığını, başka bir CYBE olup olmadığını, hastanın HIV enfeksiyonu olup olmadığını, tedavinin söylendiği şekilde kullanılmadığını veya enfeksiyona neden olan H. dukreyi suşunun reçete edilen antimikrobiyal ajana dirençli olup olmadığını değerlendirmelidir. Tam iyileşme için gereken süre ülserin boyutuna bağlıdır; büyük ülserler >2 hafta gerektirebilir.

GENİTAL HERPES
Genital herpes, kronik, ömür boyu süren viral bir enfeksiyondur.
İki tip HSV genital herpese neden olabilir: HSV-1 ve HSV-2.
Tekrarlayan genital herpes vakalarının çoğuna HSV-2 neden olur.
HSV-2 ile enfekte olan kişilerin çoğuna hastalık tanısı konmamıştır, bunların çoğu hafif veya tanınmayan enfeksiyonlara sahiptir ancak anogenital bölgede aralıklı olarak virüs saçmaktadır.
Sonuç olarak, genital herpes enfeksiyonlarının çoğu, enfeksiyon kaptıklarından habersiz veya bulaşma meydana geldiğinde asemptomatik olan kişiler tarafından bulaştırılır.
Genital HSV’nin yönetimi, yalnızca akut genital lezyon epizodlarının tedavisine odaklanmak yerine, enfeksiyonun kronik yapısını ele almalıdır.

GENİTAL HERPES- TANI
Klinik değerlendirme sırasında birçok enfekte kişide HSV ile klasik olarak ilişkili kendi kendini sınırlayan, tekrarlayan, ağrılı ve veziküler veya ülseratif lezyonlar olmadığı için genital herpesin klinik tanısı zor olabilir.
Genital lezyonlar varsa, genital herpesin klinik tanısı, lezyondan NAAT veya kültür yoluyla alınan tipe özgü virolojik testlerle doğrulanmalıdır.
Genital lezyonların yokluğunda HSV enfeksiyonunun tanısına yardımcı olması için tipe özgü serolojik testler kullanılabilir.
HSV-2 genital herpes enfeksiyonu, HIV bulaşma riskini iki ila üç kat artırır; bu nedenle, genital herpesi olan tüm kişiler HIV için test edilmelidir.

Genital Herpes Yönetimi
Antiviral ilaç, semptomatik hastalara klinik faydalar sağlar ve tedavinin temel dayanağıdır.
Genital herpes enfeksiyonunu tedavi etmek için antiviral ilaçların kullanım amaçları, semptomatik genital herpes nükslerini tedavi etmek veya önlemek ve yaşam kalitesini iyileştirmek ve cinsel partnerlere bulaşmayı önlemek için virüsü bastırmaktır.
Sistemik antiviral ilaçlar, ilk klinik ve tekrarlayan atakları tedavi etmek için kullanıldıklarında veya günlük baskılayıcı tedavi olarak kullanıldıklarında genital herpesin belirti ve semptomlarını kısmen kontrol edebilirler.
Bununla birlikte, bu ilaçlar ne latent virüsü yok eder ne de ilaç kesildikten sonra nüks riskini, sıklığını veya şiddetini etkiler.
Genital Herpes Yönetimi
Randomize araştırmalar, FDA onaylı üç antiviral ilacın genital herpes için klinik yarar sağladığını göstermiştir: asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir.
Antiviral ilaçlarla topikal tedavi minimal klinik fayda sağlar ve önerilmez.
Genital Herpes için önerilen tedavi rejimi
Asiklovir 400 mg oral 3 x1/gün, 7–10 gün
YA DA
Famsiklovir 250 mg oral 3 x1/gün, 7–10 gün
YA DA
Valasiklovir 1 g oral 2×1/gün, 7–10 gün

Tedavinin 10’uncu gününden sonra iyileşme tam değilse tedavi uzatılabilir.
Asiklovir 200 mg oral 5×1/gün dozda etkilidir ancak doz sıklığı nedeniyle önerilmez.

Genital Herpesin İlk Klinik Epizodu
Yeni edinilmiş genital herpes, ciddi genital ülserasyonlar ve nörolojik tutulum ile birlikte uzun süreli klinik hastalığa neden olabilir.
Başlangıçta hafif klinik belirtilere sahip olan ilk atak uçuğu olan kişiler bile, tekrarlayan enfeksiyon sırasında şiddetli veya uzun süreli semptomlar yaşayabilir.
Bu nedenle, ilk genital herpes atakları olan tüm hastalar antiviral tedavi almalıdır.

Rekürrent HSV-2 Genital Herpes
Semptomatik ilk atak HSV-2 genital herpesi olan hemen hemen tüm kişiler, daha sonra tekrarlayan genital lezyon atakları yaşarlar.
Tekrarlayan genital herpes için antiviral terapi, nüks sıklığını azaltmak için baskılayıcı terapi olarak veya lezyonların süresini iyileştirmek veya kısaltmak için epizodik olarak uygulanabilir.
Hafif veya seyrek olarak tekrarlayan salgınları olanlar da dahil olmak üzere belirli kişiler antiviral tedaviden yararlanır; bu nedenle tedavi seçenekleri tartışılmalıdır.
Birçok kişi, HSV-2 genital herpesin duyarlı partnerlere bulaşma riskini azaltma avantajına sahip olan baskılayıcı tedaviyi tercih eder.
Rekürrent HSV-2 Genital Herpes için baskılayıcı tedavi
Baskılayıcı tedavi, sık tekrarlayan hastalarda genital herpes tekrarlama sıklığını %70-80 oranında azaltır.
Baskılayıcı tedavi, daha az nüks olan hastalarda da etkilidir.
Günlük asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir alan hastalar arasında uzun süreli güvenlilik ve etkililik belgelenmiştir.
Epizodik tedavi yerine baskılayıcı tedavi alan ve sık nüksleri olan birçok hasta için yaşam kalitesi iyileşir.
Sağlayıcılar, birçok kişi için genital HSV-2 nüks sıklığı zamanla azaldığından, baskılayıcı tedaviye devam etmek isteyip istemediklerini hastalarla yıllık olarak tartışmalıdır.
Bununla birlikte, uzun süreli antiviral kullanımına bağlı advers olaylar ve HSV antiviral direnci gelişimi yaygın olmadığı için ne tedavinin kesilmesi ne de laboratuvar izlemesi gerekli değildir.
Rekürrent HSV-2 Genital Herpes için baskılayıcı tedavi
Asiklovir 400 mg oral 2×1/gün
YA DA
Valasiklovir 500 mg oral 1×1/gün *
YA DA
Valasiklovir 1 g oral 1×1/gün
YA DA
Famsiklovir 250 mg oral 2×1/gün
*Valasiklovir 500 mg oral 1×1/gün, sık rekürrensi olanlarda (örn, yılda 10’dan fazla atak) diğer valasiklovir ya da asiklovir doz rejimlerinden daha az etkili olabilir.
Rekürrent HSV-2 Genital Herpes için önerilen akut atak tedavisi
Asiklovir 800 mg oral 2×1/gün 5 gün YA DA
Asiklovir 800 mg oral 3×1/gün 2 gün YA DA
Famsiklovir 1 gr. oral 1 gün YA DA
Famsiklovir 500 mg oral 2×1/gün Bir kez + 250 mg. 2×1/gün 2 gün YA DA
Famsiklovir 125 mg oral 2×1/gün 5 gün YA DA
Valasiklovir 500 mg oral 2×1/gün, 5 gün YA DA
Valasiklovir 1 g oral 1×1/gün 5 gün
Asiklovir 400 mg oral 3×1, 5 gün daha etkili olmakla birlikte dozlama sıklığı nedeniyle önerilmez.

Gebe kadınlarda tekrarlayan genital herpesin baskılanması için tedavi
Asiklovir 400 mg oral 3×1/gün
YA DA
Valasiklovir 500 mg oral 2 x1/gün
Tedavi gebeliğin 36 haftasında başlanır.

Granuloma İnguinale (Donovanosis)
Granuloma inguinale (donovanosis), hücre içi gram negatif bakteri Klebsiella granulomatis’in neden olduğu genital ülseratif bir hastalıktır.
Granüloma inguinale daha önce Avustralya’da endemik olmasına rağmen, şimdi oldukça nadirdir.
Klinik olarak hastalık, bölgesel lenfadenopati olmaksızın genital veya perine üzerinde ağrısız, yavaş ilerleyen ülseratif lezyonlar olarak karakterize edilir; subkutan granülomlar (psödobubolar) da oluşabilir.
Lezyonlar oldukça vaskülerdir (yani etli kırmızı görünüm) ve kanayabilirler.
Ekstragenital enfeksiyon, enfeksiyonun pelvise yayılmasıyla ortaya çıkabilir veya karın içi organlara, kemiklere veya ağza yayılabilir.
Lezyonlar ayrıca sekonder bakteriyel enfeksiyon geliştirebilir ve cinsel yolla bulaşan diğer patojenlerle birlikte bulunabilir.

Granuloma İnguinale –

TANI
Granüloma inguinale’ye neden olan organizmanın kültürlenmesi zordur ve tanı koyu lekeli Donovan cisimlerinin doku ezilme hazırlığı veya biyopsisinde görselleştirilmesini gerektirir.
K. granulomatis DNA’sının saptanması için FDA tarafından onaylanmış moleküler testler olmamasına rağmen, moleküler testler, neden olan ajanın belirlenmesi için faydalı olabilir.

TEDAVİ
Önerilen tedavi rejimi:
Azithromycin 1 g oral haftada bir kez YA DA
500 /gün 3 haftadan fazla, lezyonlar tamamen iyileşinceye kadar.
Alternatif tedavi:
Doksisiklin 100 mg oral 2×1/gün, en az 3 hafta ve lezyonlar tamamen iyileşinceye kadar
YA DA
Eritromisin baz 500 mg oral 4 x1/gün, en az 3 hafta ve lezyonlar tamamen iyileşinceye kadar
YA DA
Trimetoprim-sulfametoksazol bir kombine tablet (160 mg/800 mg) oral, 2×1/gün, en az 3 hafta ve lezyonlar tamamen iyileşinceye kadar

Lenfogranuloma Venereum

LGV’nin klinik belirtileri GÜH, lenfadenopati veya proktokoliti içerebilir.
MSM veya kadınlar arasında rektal maruziyet, LGV enfeksiyonunun en yaygın sunumu olan proktokolite neden olabilir ve mukoid veya hemorajik rektal akıntı, anal ağrı, kabızlık, ateş veya tenesmus gibi klinik bulgularla inflamatuar barsak hastalığını taklit edebilir.
Yüksek HIV enfeksiyonu oranları ile MSM arasında LGV proktokoliti salgınları bildirilmiştir.
LGV proktokoliti invaziv, sistemik bir enfeksiyon olabilir ve erken tedavi edilmezse kronik kolorektal fistül ve darlıklara yol açabilir; reaktif artropati de bildirilmiştir.

TANI
Kesin bir LGV tanısı, yalnızca LGV’ye özgü moleküler testler (örneğin, PCR tabanlı genotipleme) ile yapılabilir.
Bununla birlikte, bu testler yaygın olarak mevcut değildir ve sonuçlar klinik yönetimi etkileyecek bir zaman çerçevesinde tipik olarak mevcut değildir.
Bu nedenle tanı, klinik şüphe, epidemiyolojik bilgi ve semptomatik anatomik bölgede bir K. trakomatis NAAT ile birlikte proktokolit, inguinal lenfadenopati veya genital, oral veya rektal ülserler için diğer etiyolojilerin dışlanmasına dayanır.
Genital veya oral lezyonlar, rektal numuneler ve lenf nodu numuneleri (lezyon sürüntü veya bubo aspiratları), NAAT veya kültür ile K. trakomatis için test edilebilir.

LGV için önerilen tedavi rejimleri
Doksisiklin 100 mg oral 2 x1, 21 gün
Alternatif rejimler:
Azitromisin 1 gr oral haftada 1 kez 3 hafta
Ya da
Eritromisin 500 mg, 4×1, 21 gün

SİFİLİZ
Sifiliz, T. pallidum’un neden olduğu sistemik bir hastalıktır.
Hastalık, tedavi ve izlemi yönlendiren klinik bulgular temelinde evrelere ayrılmıştır.
Sifiliz olan kişiler belirti veya semptomlar için tedavi isteyebilir.
Primer sifiliz, klasik olarak enfeksiyon bölgesinde ağrısız tek bir ülser veya şank olarak ortaya çıkar, ancak aynı zamanda çoklu, atipik veya ağrılı lezyonlarla da ortaya çıkabilir.
Sekonder sifiliz belirtileri deri döküntüsü, mukokutanöz lezyonlar ve lenfadenopatiyi içerebilir.
Tersiyer sifiliz kalp tutulumu, tabes dorsalis ve genel parezi ile kendini gösterebilir.

Gizli enfeksiyonlar (yani klinik belirtileri olmayanlar) serolojik testlerle tespit edilir.
T. pallidum, sifilizin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilen ve nörosifiliz ile sonuçlanabilen SSS‘ni enfekte edebilir.
Erken nörolojik klinik belirtiler veya sifilitik menenjit (örn., kraniyal sinir disfonksiyonu, menenjit, meningovasküler sifiliz, inme ve akut mental durum değişikliği) genellikle enfeksiyonun ilk birkaç ayı veya yılı içinde ortaya çıkar.
Geç nörolojik belirtiler (örn. tabes dorsalis ve genel parezi) enfeksiyondan 10 ila 30 yıl sonra ortaya çıkar.

Görme sistemi (oküler sifiliz) veya işitsel sistem (otosifiliz) enfeksiyonu, sifilizin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir, ancak genellikle erken evrelerde tanımlanır ve ek SSS tutulumu olsun veya olmasın ortaya çıkabilir.
Oküler sifiliz sıklıkla panüveit olarak ortaya çıkar ancak konjonktivit, ön üveit, arka interstisyel keratit, optik nöropati ve retinal vaskülit dahil gözün hem ön hem de arka segmentindeki yapıları tutabilir.
Oküler sifiliz kalıcı görme kaybına neden olabilir.
Otosifiliz tipik olarak kulak çınlaması, vertigo ve sensörinöral işitme kaybı gibi kokleo-vestibüler semptomlarla kendini gösterir.
İşitme kaybı tek taraflı veya çift taraflı olabilir, ani başlangıçlı olabilir ve hızla ilerleyebilir.
Otosifiliz kalıcı işitme kaybına neden olabilir.

TANI
T. pallidum’u doğrudan lezyon eksüdasından veya dokusundan tespit etmek için karanlık alan incelemeleri ve moleküler testler, erken sifiliz ve konjenital sifiliz tanısı için kesin yöntemlerdir.
Sifilizin olası tanısı, iki laboratuvar serolojik testinin kullanılmasını gerektirir: treponemal olmayan bir test (örn, VDRL veya hızlı plazma reaktifi [RPR] testi) ve bir treponemal test (örn, T. pallidum pasif partikül aglütinasyonu [ TP-PA] testi, çeşitli EIA’lar)
ABD’de kullanım için en az 18 treponemal spesifik test onaylanmıştır.
Yalnızca bir tür serolojik testin (treponemal olmayan veya treponemal) kullanılması tanı için yetersizdir ve birincil sifiliz sırasında test edilen kişilerde yanlış negatif sonuçlara ve sifiliz olmayan veya daha önce tedavi görmüş sifilizli kişilerde yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir.

TEDAVİ
Parenteral yoldan uygulanan penisilin G, sifilizin tüm evrelerindeki hastaları tedavi etmek için tercih edilen ilaçtır.
Kullanılan preparasyon (benzatin, prokain veya kristal), dozaj ve tedavi süresi, hastalığın evresine ve klinik belirtilerine bağlıdır.
Organizmalar teorik olarak daha yavaş bölünebildiği için geç latent sifiliz (>1 yıl süre) ve üçüncül sifiliz tedavisi daha uzun bir tedavi süresi gerektirir.
Bir önceki yıl içinde sifiliz almayanların yeterli şekilde tedavi edilmesini sağlamak için süresi bilinmeyen gizli sifilizli kişiler için daha uzun tedavi süresi gereklidir.

Primer ve sekonder sifilizde önerilen tedavi
Erişkinlerde
Benzatin penisilin G 2.4 milyon Ü, IM tek doz
Çocuklarda
Benzatin penisilin G 50 bin milyon Ü/kg, IM tek doz
Birincil ve ikincil sifiliz tedavisinde penisiline alternatiflerin kullanımını destekleyen veriler sınırlıdır.
Bununla birlikte, birincil veya ikincil sifilizi olan penisilin alerjisi olan gebe olmayan kişiler için çoklu tedaviler etkili olabilir.
Doksisiklin (14 gün boyunca günde 2 kez 100 mg oral) ve tetrasiklin (14 gün boyunca günde 4 kez 500 mg oral) yıllardır kullanılmaktadır ve etkili olabilir.
Primer ve sekonder sifilizde önerilen tedavi
Erişkinler Arasında Latent Sifiliz* İçin Önerilen Rejimler
Erken latent sifiliz: Benzatin penisilin G 2.4 milyon ünite IM, tek doz
Geç latent sifiliz: Benzatin penisilin G 7,2 milyon ünite, her biri 1 haftalık aralıklarla 2,4 milyon ünite IM, 3 doz olarak uygulanır.
Tersiyer sifiliz tedavisi:
BOS muayenesi normalse Benzatin penisilin G 7.2 milyon unite total, 3 doz, 2.4 million unite IM, 1 hafta arayla
İZLEM
Tedaviden 6 ve 12 ay sonra klinik ve serolojik değerlendirme yapılmalıdır; izlem fırsatı belirsizse veya tekrarlayan enfeksiyon klinik bir endişeyse, daha sık değerlendirme ihtiyatlı olabilir.
Serolojik yanıt (yani titre), tedavi sırasındaki titre ile karşılaştırılmalıdır.
Bununla birlikte, tedaviye serolojik yanıtı değerlendirmek zor olabilir ve serolojik kriterlere göre kür veya başarısızlık için kesin kriterler tam olarak oluşturulmamıştır.
Ek olarak, treponemal olmayan test titreleri daha önce sifiliz tedavisi görmüş kişilerde daha yavaş düşebilir.
Devam eden veya tekrarlayan belirti veya semptomları olan kişiler ve treponemal olmayan test titresinde en az dört kat artış > 2 hafta süren kişiler muhtemelen yeniden enfekte olmuş veya tedavi başarısızlığı yaşamıştır.
Erişkinlerde Nörosifiliz, Oküler sifiliz veya Otosifiliz için Önerilen Rejim
Kristalize penisilin G günde 18–24 milyon ünite, her 4 saatte bir 3-4 milyon ünite IV veya 10–14 gün boyunca sürekli infüzyon şeklinde uygulanır.
Alternatif rejim
Prokaine penisilin G 2.4 milyon ünite IM günde bir kez + Probenesid 500 mg oral 4 x1/gün, 10–14 gün

ÜRETRİT ve SERVİSİTLE SEYREDEN HASTALIKLAR
ÜRETRİT
Üretral inflamasyon ile karakterizedir.
Enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan durumlardan kaynaklanabilir.
Varsa semptomlar dizüri, üretral kaşıntı ve mukoid, mukopürülan veya pürülan akıntıyı içerir.
Semptomsuz kişilerde de muayenede üretral akıntı belirtileri görülebilir.
N. Gonore ve K. trakomatis, üretritin klinik olarak önemli enfeksiyöz nedenleri olarak iyi tanımlanmış olsa da, M. genitalyum üretrit ve daha az yaygın olarak prostatit ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilmiştir.

ETYOLOJİ
Birden fazla organizma enfeksiyöz üretrite neden olabilir.
Üretral yaymada gram negatif hücre içi diplokokların varlığı, sıklıkla klamidyal enfeksiyonun eşlik ettiği varsayılan gonokok enfeksiyonunun göstergesidir.
Olguların %15-40‘ı K. trakomatis’ten kaynaklanır; bununla birlikte, prevalans yaş grubuna göre değişir ve yaşlı erkekler arasında daha düşük bir hastalık oranı görülür.
Klamidya enfeksiyonunun NGU etiyolojisi olarak belgelenmesi, özellikle kadın eşlerde klamidya komplikasyonlarını önlemek için değerlendirme ve tedavi için eşin sevkine ihtiyaç duyulması nedeniyle esastır.
Erkeklerde K. trakomatis ile ilişkili NGU komplikasyonları arasında epididimit, prostatit ve reaktif artrit bulunur.
ETYOLOJİ
M. genitalium üretrit ve üretral inflamasyon semptomları ile ilişkilidir ve ABD’deki NGU vakalarının %15-25’ini oluşturur.
Üretrit semptomları olan erkekler arasında, Avustralya’da üretrit olanların %11’inde, Birleşik Krallık’ta %12-15’inde, Güney Afrika’da %15’inde, Çin’de %19’unda, Kore’de %21’inde, Japonya’da %22’sinde ve ABD’de %28.7’de M. genitalium saptanmıştır.
Üretritin etiyolojik ajanları olarak diğer Mikoplasma ve Ureaplasma türleri ile ilgili veriler tutarsızdır.
Ureaplasma enfeksiyonu olan erkeklerin çoğunda, yüksek organizma yükü olmadığı sürece aşikar hastalık yoktur.

ETYOLOJİ
T. vaginalis, heteroseksüel erkeklerde üretrite neden olabilir; bununla birlikte, yaygınlık coğrafi bölge, yaş ve cinsel davranışına göre ve belirli popülasyonlar içinde önemli ölçüde değişir.
Gelişmiş ülkelerde aşikar üretriti olan ve olmayan erkekler arasında yapılan araştırmalar, Hollanda (%0,5), Japonya (%1,3), ABD’de (%2,4) nispeten düşük T. vaginalis oranlarını belgelemektedir.
Birleşik Krallık (%3.6), Hırvatistan (%8.2) ve Zimbabve (%8.4), gibi diğer ülkelerdeki çalışmalar, özellikle semptomatik hastalar arasında daha yüksek oranlar belgelemiştir.

ETYOLOJİ
Neisseria meningitidis mukozal yüzeylerde kolonize olabilir ve üretrite neden olabilir.
Ürogenital N. meningitidis oranları ve taşıma süresi, asemptomatik ve semptomatik enfeksiyon prevalansı ve bulaşma yolları sistematik olarak tanımlanmamıştır; ancak çalışmalar, N. meningitidis’in oral-penil temas yoluyla bulaşabileceğini göstermektedir.
N. meningitidis kültürde benzer koloni morfolojisi görünümüne sahiptir ve Gram boyamada N. gonore’den ayırt edilemez.
Etiyolojik ajan olarak N. meningitidis’in varsayılan gonokokal üretrit ile Gram boyama temelinde tanımlanması ancak gonore için NAAT negatif olması kültürle doğrulama gerektirir.

ETYOLOJİ
Meningokokal üretrit, gonokokal üretrit ile aynı antimikrobiyal rejimlerle tedavi edilir.
Meningokokal üretrit ile cinsel yolla bulaşma veya tekrarlayan enfeksiyon riskine ilişkin kanıtlar sınırlı olsa da, meningokokal üretritli hastaların seks partnerlerinin gonokok enfeksiyonuna maruz kalma ile aynı antimikrobiyal rejimlerle tedavisi düşünülebilir.
Semptomatik üretrit ile ilişkili olmadığında, orofarinkslerinde tanımlanan N. meningitidisli kişilerin tedavisi için hiçbir endikasyon yoktur.

ETYOLOJİ
Diğer durumlarda NGU‘e, HSV, Epstein-Barr virüsü ve oral-penil teması yoluyla edinilen adenovirüs neden olabilir.
Adenovirüs dizüri, mea iltihabı ve konjonktivit ile kendini gösterebilir.
Enterik bakteriler, NGU’nun nadir bir nedeni olarak tanımlanmıştır ve insertif anal ilişki ile ilişkili olabilir.
Diğer bakteriyel patojenler, ya kümelenmiş vaka serilerinde ya da Haemophilus influenzae ve Haemophilus parainfluenzae gibi sporadik vakalarda klinik üretritin potansiyel nedenleri olarak gösterilmiştir.

Gonokok dışı üretritler
K. Trakomatis
M. genitalyum
T. vaginalis
Hemofilus türleri
N.menengitis
Adenovirus

TANI
Klinik tablo üretral akıntı, irritasyon, dizüri veya meatal kaşıntıyı içerebilir.
Semptomatik erkekler için üretral sekresyonların tanısal değerlendirmesi inflamasyonu gösterdiğinde, mikroskopta Gram, MB veya GV yayması ile diplokok kanıtı olmadan NGU doğrulanır.
Görünür akıntı veya salgılar, üretraya sokmadan bir sürüntü ile toplanabilir; görünür sekresyon yoksa, swab üretral meatusa yerleştirilebilir ve döndürülerek çıkarılmadan önce üretral duvarla temas ettirilebilir.
Mikroskopi mevcut değilse, ilk işeme idrarında lökosit esteraz için idrar testi yapılabilir ve döndürülen ilk işeme idrar sedimentinin mikroskobik incelemesi, ≥10 BK gösteren yüksek bir negatif prediktif değere sahiptir.

TANI
NGU’dan şüphelenilen veya onaylanan tüm erkekler, NAAT’ler kullanılarak klamidya ve gonore için test edilmelidir.
Spesifik bir tanı potansiyel olarak komplikasyonları, yeniden enfeksiyonu ve bulaşmayı azaltabilir.
İlk ampirik tedaviden sonra kalıcı veya tekrarlayan semptomları olan erkekler için M. genitalium testi yapılmalıdır.

T. vaginalis testini, prevalansı yüksek olan bölgelerde veya popülasyonlarda, bir eşin enfekte olduğu bilinen durumlarda veya ilk ampirik tedaviden sonra kalıcı veya tekrarlayan semptomları olan erkekler için düşünülmelidir.
Gonokok dışı üretritler için tedavi rejimleri

Temel tedavi:
Doksisklin 200 mg, oral, 2×1, 7gün

Alternatif tedavi:
Azitromisin 1 g oral tek dozda
YA DA
Azitromisin 500 mg oral, tek dozda; daha sonra 250 mg oral, 4 gün.

SERVİSİT
Servisitin iki ana tanısal işareti vardır:
1) endoservikal kanalda veya bir endoservikal swab örneğinde (genellikle mukopürülan servisit olarak adlandırılır) görülebilen pürülan veya mukopürülan endoservikal eksüda ve
2) Servikal os yoluyla pamuklu çubuğun nazikçe geçişi ile kolayca indüklenen uzun süreli endoservikal kanama.

İşaretlerden biri veya her ikisi de mevcut olabilir.
Servisit sıklıkla asemptomatiktir; ancak bazı kadınlar anormal vajinal akıntı ve adetler arası vajinal kanama (örneğin, özellikle cinsel ilişkiden sonra) bildirebilir.

SERVİSİT
Vajinal sıvının mikroskobik incelemesinde >10 BK olarak tanımlanan lökore, yüksek negatif prediktif değeri olan servikal inflamasyonun duyarlı bir göstergesi olabilir.
Son olarak, endoservikal eksüdanın Gram boyamasında gram-negatif hücre içi diplokokların varlığı deneyimli bir laboratuvar tarafından değerlendirildiğinde gonokokal servikal enfeksiyon tanısı için spesifik olabilse de, enfeksiyonun duyarlı bir göstergesi değildir.

ETYOLOJİ
K. trakomatis veya N. Gonore, tanısal testlerle tanımlanan servisitin en yaygın nedenidir.
Trikomonyasis, genital herpes (özellikle primer HSV-2 enfeksiyonu) veya M. Genitalium da servisit ile ilişkilendirilmiştir.
Bununla birlikte, çoğu servisit vakasında, özellikle bu CYBE’leri yakın zamanda edinme riski nispeten düşük olan kadınlar arasında (örn. >30 yaş kadınlar) hiçbir organizma izole edilememiştir.
Sınırlı veriler, BV ve sık duş almanın servisite neden olabileceğini göstermektedir.

ETYOLOJİ
Kalıcı servisit vakalarında diğer faktörler de söz konusu olabilir (örneğin, vajinal floranın kalıcı anormalliği, M. genitalium, duş veya diğer kimyasal tahriş edicilere maruz kalma, displazi veya ektopi bölgesinde idiyopatik inflamasyon).
Mevcut veriler, grup B streptokok kolonizasyonu ile servisit arasında bir ilişki olduğunu göstermemektedir .
Ureaplasma parvum veya Ureaplasma urealyticum’un servisitte rolü olduğuna dair özel bir kanıt yoktur.

TANI
Servisit üst genital sistem enfeksiyonunun (örneğin endometrit) bir belirtisi olabileceğinden, kadınlar PIH belirtileri açısından değerlendirilmeli ve vajinal, servikal veya idrar numunelerinde NAAT ile K. trakomatis ve N. gonore için test edilmelidir.
Servisitli kadınlar eşlik eden BV ve trikomonyasis açısından da değerlendirilmelidir.
T. vaginalis’i saptamak için mikroskopinin duyarlılığı nispeten düşük olduğundan (yaklaşık %50), servisitli semptomatik kadınlar ve trikomonadlar için ıslak montaj mikroskopisi negatif olan kadınlara daha fazla test yapılmalıdır.

TANI
FDA onaylı NAAT ile M. genitalium için test yapılması düşünülebilir.
HSV-2 enfeksiyonu servisit ile ilişkilendirilmiş olsa da, HSV-2 için spesifik testlerin (yani PCR veya kültür) faydası bilinmemektedir.
U. parvum, U. urealyticum, Mycoplasma hominis veya B grubu streptokok için genital kültür için test yapılması önerilmez.

TEDAVİ
Servisit için olası tedavi sağlama kararını birden fazla faktör etkilemektedir.
K. trakomatis ve N. gonore için antimikrobiyallerle olası tedavi, yüksek risk altındaki kadınlara (örn. STI), izlem sağlanamıyorsa veya NAAT ile test yapılması mümkün değilse, Trikomoniasis ve BV tespit edilirse tedavi edilmelidir.
CYBE riski daha düşük olan kadınlar için, tanısal testlerin sonuçları gelene kadar tedaviyi ertelemek bir seçenektir.
Tedavi ertelenirse ve K. trakomatis ve N. gonore NAAT’leri negatifse, servisitin düzelip düzelmediğini belirlemek için bir izlem ziyareti düşünülebilir.

TEDAVİ
Servisit için önerilen ana tedavi rejimi:
Doksisiklin 100 mg oral, 2×1, 7 gün
Alternatif tedavi rejimi
Azitromisin 1 gr oral tek doz

Klamidya enfeksiyonları
Klamidyal enfeksiyon, ABD’de en sık bildirilen bakteriyel enfeksiyon hastalığıdır ve prevalans, ≤24 yaşındaki kişilerde en yüksektir.
Kadınlarda K. trakomatis enfeksiyonundan çok sayıda sekel oluşabilir ve bunların en ciddileri PIH, ektopik gebelik ve infertilitedır.
Komplike olmayan servikal enfeksiyon tanısı alan bazı kadınlarda zaten subklinik üst genital sistem enfeksiyonu vardır.
Asemptomatik enfeksiyon hem erkekler hem de kadınlar arasında yaygındır.

TANI
Kadınlar için, K. trakomatis ürogenital enfeksiyonuna, vajinal veya servikal sürüntüler veya ilk işeme idrarı ile tanı konulabilir.
Erkekler için, K. trakomatis üretral enfeksiyonu, ilk işeme idrarı veya üretral sürüntü test edilerek teşhis edilebilir.
NAAT’ler bu örnekler için en hassas testlerdir ve K. trakomatis enfeksiyonunu saptamak için önerilen testlerdir.
NAAT kullanılarak klamidya taraması için en uygun ürogenital örnek türleri, erkekler için ilk idrarı ve kadınlar için vajinal sürüntüleri içerir.

Tedavi
K. Trakomatis için önerilen ana tedavi rejimi:
Doksisiklin 100 mg oral, 2×1, 7 gün
Alternatif tedavi rejimi
Azitromisin 1 gr oral tek doz
YA DA
Levofloksasilin 500mg, Oral, 1×1 7 gün
Gebelikte
Azitromisin 1 gr oral tek doz ya da
Amoksisilin 500 mg oral, 3×1, 7 gün
Bebek ve çocuklarda tedavi
Bebek ve 45 kg’ın altında olan çocuklar için: Eritromisin 50 mg/kg oral, 4 dozda, 14 gün
≥45 kg, ancak 8 yaşın altındaki çocuklarda
Azitromisin 1 g oral tek dozda
8 yaş üzeri çocuklar için
Azitromisin 1 g oral tek dozda ya da
Doksisiklin 100 mg oral 2 x1, 7 gün
Gonokok enfeksiyonları
N. gonore’nin neden olduğu üretral enfeksiyonlar, erkeklerde sekelleri önlemek için yeterince kısa sürede iyileştirici tedavi aramalarına neden olan semptomlar üretebilir, ancak çoğu zaman başkalarına bulaşmayı önleyecek kadar erken değildir.
Kadınlar arasında gonokok enfeksiyonları genellikle asemptomatiktir veya komplikasyonlar (örn., PIH) oluşana kadar tanınabilir semptomlar üretmeyebilir.
PIH, infertiliteye veya ektopik gebeliğe yol açabilen tubal skarlaşmaya neden olabilir.
Gonokok enfeksiyonları
Gonore için ek risk faktörleri arasında, karşılıklı olarak tek eşli ilişkiler içinde olmayan kişiler arasında tutarsız prezervatif kullanımı, daha önce veya bir arada bulunan CYBE’ler ve para veya uyuşturucu karşılığında seks alışverişi yer alır.
Özellikle gonokok enfeksiyonu, belirli coğrafi konumlarda ve topluluklarda yoğunlaşmıştır.
Enfeksiyon açısından düşük risk altında olan 25 yaş üzeri heteroseksüel erkek ve kadınlarda gonore taraması önerilmemektedir.

TANI
Kültür ve NAAT
Yüksek özgüllüğü (>%99) ve duyarlılığı (>%95) nedeniyle, hücre içi gram-negatif diplokoklarla polimorfonükleer lökositleri gösteren üretral akıntı veya salgıların Gram boyaması, semptomatik erkeklerde N. gonore enfeksiyonu için tanısal olarak kabul edilebilir.
Bununla birlikte, daha düşük duyarlılık nedeniyle, asemptomatik erkeklerde enfeksiyonu dışlamak için negatif bir Gram boyaması yeterli görülmemelidir.
Endoservikal, faringeal ve rektal numunelerin Gram boyaması kullanılarak enfeksiyon tespiti de duyarsızdır ve önerilmez.
Serviks, üretra ve rektumun komplike olmayan gonore enfeksiyonunda tedavi
<150 kg ağırlığındaki kişiler için tek dozda seftriakson 500 mg IM
Klamidyal enfeksiyon dışlanmadıysa, klamidya için 7 gün boyunca günde 2 kez ağızdan 100 mg doksisiklin ile tedavi edin.
150 kg ve üzeri kişilere 1 gr seftriakson IM uygulanmalıdır.
Serviks, üretra ve rektumun komplike olmayan gonore enfeksiyonunda tedavi
Seftriakson yoksa alternatif tedavi
Gentamisin 240 mg IM tek doz + Azitromisin 2 g oral olarak tek doz
YA DA
Sefiksim* 800 mg oral tek doz
Klamidyal enfeksiyon dışlanmadıysa, klamidya için 7 gün boyunca günde 2 kez ağızdan 100 mg doksisiklin verilir.

Gebelikte tedavi
N. Gonore ile enfekte olan gebe kadınlar, tek bir IM dozda 500 mg seftriakson ve enfeksiyon dışlanmadıysa klamidya tedavisi ile tedavi edilmelidir.
Sefalosporin alerjisi veya diğer hususlar bu rejimle tedaviyi engellediğinde, bir bulaşıcı hastalık uzmanı veya bir CYBE klinik uzmanı ile konsültasyon önerilir.
Farinks enfeksiyonunda tedavi
150 kg’ın altındaki kişiler için Seftriakson 500 mg* IM tek doz
150 kg’ın üzerindeki kişiler için, 1 g seftriakson IM tek doz

Bakteriyel vajinozis
BV, vajinadaki normal hidrojen peroksit ve laktik asit üreten Laktobasillus türlerinin, G. vaginalis, Prevotella türleri, Mobilunkus türleri ve diğer BV ile ilişkili anaerobik bakterilerle yer değiştirmesinden kaynaklanan bir vajinal disbiyozdur.
BV oldukça yaygın bir durumdur ve dünya çapında vajinal akıntının en yaygın nedenidir.
Ancak, BV’li kadınların çoğu asemptomatiktir.
Bakteriyel vajinozis
BV, birden fazla erkek seks partneri, kadın partner, birden fazla kişiyle cinsel ilişki, yeni bir seks partneri, kondom kullanımı eksikliği , HSV-2 seropozitifliği ile ilişkilidir.
Adet dönemlerinde BV prevalansı artmaktadır.
Hiç cinsel olarak aktif olmamış kadınlar nadiren etkilenir.
BV’yi hızlandıran mikrobiyal değişimin nedeni tam olarak anlaşılmamıştır ve BV’nin cinsel yolla bulaşan tek bir patojenin edinilmesinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı bilinmemektedir.
Bakır içeren RİA’lı kadınlarda BV prevalansının arttığı bildirilmiştir
Hormonal kontrasepsiyon BV riskini artırmaz ve BV gelişimine karşı koruma sağlayabilir.
TANI
BV’e, klinik kriterler (Amsel’in tanı kriterleri) kullanılarak veya vajinal Gram boyamadan Nugent skoru belirlenerek tanı konulabilir.
Amsel kriterlerine göre BV’nin klinik tanısı, aşağıdaki dört semptom veya belirtiden en az üçünü gerektirir:
Vajinal duvarları düzgün bir şekilde kaplayan homojen, ince akıntı (süt kıvamında)
Mikroskobik incelemede ipucu hücreleri
Vajinal sıvının pH’ı >4.5%
%10’luk KOH ilavesinden önce veya sonra balık gibi bir vajinal akıntı kokusu
En az üç Amsel kriterinin saptanması, Gram boyama ile elde edilen sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.

TEDAVİ
Semptomları olan kadınlar için BV tedavisi önerilir.
Gebe olmayan kadınlar arasında tedavinin yerleşik faydaları, vajinal semptomları ve enfeksiyon belirtilerini hafifletmektir.
Tedavinin diğer potansiyel faydaları arasında K. trakomatis, N. gonore, T. vaginalis, M. genitalyum, HIV, HPV ve HSV-2 edinme riskindeki azalma yer alır.
BV tedavisi için oral ve topikal ilaçların etkinliğini doğrudan karşılaştıran hiçbir veri mevcut değildir.

TEDAVİ
Metronidazol 500 mg oral 2×1 7 gün
YA DA
%0.75’lik metronidazol gel, bir dolu aplikatör (5 g) intravaginal, günde bir, kez 5 gün
YA DA
%2’lik Klindamisin krem bir dolu aplikatör (5 g) intravaginal, yatarken, 7 gün
Alternatif tedaviler
Klindamisin 300 mg oral, 2×1 kez, 7 gün
YA DA
Klindamisin ovul 100 mg intravaginal, günde bir kez yatarken, 3 gün
YA DA
Seknidazol 2 g oral granül, tek doz
YA DA
Tinidazol 2 g oral, bir kez, 2 gün
YA DA
Tinidazol 1 g oral, bir kez, 5 gün

Gebelikte BV
Semptomatik BV, erken membran rüptürü, erken doğum, intraamniyotik enfeksiyon ve doğum sonrası endometrit gibi olumsuz gebelik sonuçlarıyla ilişkilendirildiği için BV tedavisi tüm semptomatik gebe kadınlar için önerilmektedir
Tedavide oral metronidazol günde 3 kez 250 mg ya da 2 kez 500 mg kullanılabilir.

Trikomonyazis
Trikomonyazis’in dünya çapında en yaygın viral olmayan CYBE olduğu tahmin edilmektedir.
Trikomonyasisi olan kişilerin çoğunda (%70-%85) ya minimal genital semptomlar vardır ya da hiç yoktur ve tedavi edilmeyen enfeksiyonlar aylardan yıllara kadar sürebilir.
Trikomonyasis’li erkeklerde bazen üretrit, epididimit veya prostatit semptomları görülür.
Trikomonyasis’li kadınlarda bazen yaygın, kötü kokulu veya vulvar tahrişi olan veya olmayan sarı-yeşil olabilen ve çilek görünümlü bir servikse sahip olabilen vajinal akıntı olabilir.

Trikomonyazis
Cinsel yönden aktif kişiler arasında genital trikomoniyazı önlemenin en iyi yolu, kondomların tutarlı ve doğru kullanımıdır.
T. vaginalis üreme morbiditesine neden olur ve 1.4 kat daha fazla erken doğum, erken membran rüptürü ve gebelik yaşına göre küçük bebekler ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.
Bir meta-analizde T. vaginalis’in serviks kanseri için 2,1 kat artmış risk ile ilişkili olduğu da belirlenmiştir.
Altı çalışmanın bir başka meta-analizi, T. vaginalis ile prostat kanseri arasında hafif yüksek ancak istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir ilişki olduğunu bildirmiştir.

TANI
Klinik
Taze preperat
NAAT

TEDAVİ
Kadınlarda önerilen tedavi: metronidazal 500 mg, oral, 2×1, 7 gün.
Erkeklerde önerilen tedavi: Metronidazol 2 gr, oral, tek doz

Vulvovajinal kandidiyazis
Etken genellikle kandida albikansdır, ancak bazen diğer kandida türlerinden de kaynaklanabilir.
VVK’nin tipik semptomları kaşıntı, vajinal ağrı, disparoni, dış dizüri ve anormal vajinal akıntıdır.
Bu semptomların hiçbiri VVK’ye özgü değildir.
Kadınların tahminen %75’i en az 1; %40-%45’i 2 veya daha fazla atak geçirecektir.
Klinik tablo, mikrobiyoloji, konakçı faktörleri ve tedaviye yanıt temelinde VVK, komplike olmayan veya komplike olarak sınıflandırılabilir.
Kadınların yaklaşık %10-20’si komplike VVK’ye sahip olacak ve bu da özel tanısal ve terapötik değerlendirmeler gerektirecektir.
VVK’nin sınıflandırması
Komplike olmayan VVK: Sporadik ya da sık, hafif-orta şiddette, büyük olasılıkla kandida albikansın neden olduğu tip
Komplike VVK: Tekrarlayıcı (bir yıl içinde 3 ya da daha fazla atak), şiddetli, albikans dışı mantarlara bağlı, diyabet, immün yetersizliği olan ya da kortizon gibi immüniteyi baskılayan tedavi alan kişilerde görülen tiptir.

TANI
Kandida vajiniti tanısı klinik olarak dış dizüri ve vulvar kaşıntı, ağrı, şişlik ve kızarıklık varlığı ile konulabilir.
Belirtiler arasında vulvar ödem, çatlaklar, ekskoriasyonlar ve kalın, pürtüklü vajinal akıntı bulunur.
Komplike olmayan VVK’li sağlıklı kadınların çoğunda tanımlanabilir tetikleyici faktör yoktur.
Vajinal akıntı %10’luk KOH damlatılarak mikroskopta incelendiğinde mayalar, hifler veya yalancı hifler görülür.

Kandida vajinitinde vajinal pH normaldir (<4.5). Önerilen Tedaviler Klotrimazol %1’lik krem 5 g, intravaginal, 7–14 gün YA DA Klotrimazol %2’lik krem 5 g, intravaginal, 3 gün YA DA Mikonazol %2’lik krem 5 g, intravaginal, 7 gün YA DA Mikonazol %4’lik krem 5 g, intravaginal, 3 gün YA DA Mikonazol 100 mg vaginal suppozutuar, 1×1, 7 gün YA DA Mikonazol 200 mg vaginal suppozutuar, 1×1, 3 gün YA DA Mikonazol 1200 mg vaginal suppozutuar, 1×1, 1 gün YA DA Tiokonazol %6.5’lik krem 5 g, intravaginal, tek aplikasyon Önerilen Tedaviler Reçete edilen intravajinal ajanlar Butokonazol %2’lik krem (tek dozluk), 5 g intravaginal, tek aplikasyon YA DA Terkonazol %0.4’lük krem 5 g intravaginal, 7 gün YA DA Terkonazol %0.8’lik krem 5 g intravaginal, 3 gün YA DA Terkonazol 80 mg vaginal suppozutuar, 1×1, 3 gün ORAL tedavi: Flukanozol 150 mg, oral tek doz.

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK PIH, endometrit, salpenjit, tubo-ovaryan apse ve pelvik peritonitin herhangi bir kombinasyonu dahil olmak üzere, üst kadın genital yolunun inflamatuar bozukluklarının bir spektrumunu içermektedir. Cinsel yolla bulaşan organizmalar, özellikle N. gonore ve K. trakomatis sıklıkla suçlanmaktadır. Son çalışmalar, N. gonore veya K. trakomatis’e atfedilebilen PIH vakalarının oranının azaldığını bildirmektedir; akut PIH tanısı alan kadınların yaklaşık %50’sinde bu organizmalardan herhangi biri için pozitif test vardır. Katı ve zorunlu anaeroblar ve G. vaginalis, H. influenza, enterik gram-negatif bakteriler ve streptokokkus agalaktiya gibi vajinal florayı oluşturan mikroorganizmalar PIH ile ilişkilendirilmiştir.

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK

Ayrıca sitomegalovirüs (CMV), T. vaginalis, M. hominis ve U. urealyticum, bazı PIH vakaları ile ilişkili olabilir. Veriler ayrıca M. genitalyum’un PIH patogenezinde bir rolü olabileceğini ve daha hafif semptomlarla ilişkili olabileceğini göstermektedir, ancak bir çalışmada alt genital sistemde M. genitalium saptandıktan sonra PIH’de önemli bir artış gösterilememiştir. Cinsel açıdan aktif kadınların klamidya ve gonore için taranması ve tedavi edilmesi, PIH riskini azaltır. BV, PIH ile ilişkili olmasına rağmen, BV’li kadınları belirleyip tedavi ederek PIH insidansının azaltılıp azaltılamayacağı belirsizdir.

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK

Akut PIH’ın bu durumla ilişkili semptom ve bulgulardaki önemli farklılıklar nedeniyle tanı konması zordur. PIH’lı kadınlar genellikle hafif veya spesifik olmayan semptomlara sahiptir veya asemptomatiktir. PIH tanısı genellikle kesin olmayan klinik bulgulara dayanır. Akut PIH tanısı için tek bir öyküsel, fiziksel veya laboratuvar bulgusu hem duyarlı hem de spesifik değildir. Fizik muayenede servikal harekette hassasiyet, uterin ya da adneksal hassasiyet vardır. TANI Asgari klinik kriterlerin özgüllüğünü artırmak ve bir PIH tanısını desteklemek için aşağıdaki ek kriterlerden biri veya daha fazlası kullanılabilir: Ateş > oral 38,3°C
Anormal servikal mukopürülan akıntı veya servikal hassasiyet
Vajinal sıvının salin mikroskopisinde bol miktarda BK varlığı
Yüksek eritrosit sedimantasyon hızı
Yüksek CRP
N. gonore veya K. trakomatis ile servikal enfeksiyonun laboratuar belgesi

TANI
PIH’lı kadınların çoğunda ya mukopürülan servikal akıntı ya da vajinal sıvının salin preparatının mikroskobik değerlendirmesinde BK kanıtı vardır.
Servikal akıntı normal görünüyorsa ve vajinal sıvının değerlendirilmesinde hiçbir BK gözlenmezse, PIH tanısı olası değildir ve alternatif ağrı nedenleri düşünülmelidir.
Taze vajinal preparat, eşlik eden enfeksiyonların (örneğin BV veya trikomonyasis) varlığını da tespit edebilir.

TEDAVİ
PIH için önerilen parenteral tedavi
Seftriakson 1 gr. 24 saatte bir IM + doksisiklin 100 mg oral ya da IV, 12 saatte bir + Metronidazol 500 mg oral ya da IV her 12 saatte bir.
YA DA
Sefotetan 2 g IV her 12 saatte bir + doksisiklin 100 mg oral ya da IV, 12 saatte bir.
YA DA
Sefoksitin 2 g IV, her 6 saatte bir + doksisiklin 100 mg oral ya da IV, 12 saatte bir.
PIH’de IM ya da oral tedavi
IM ya da oral rejimlerle tedavi edilen kadınlar arasındaki klinik sonuçlar IV tedavisi ile tedavi edilenlere benzer olduğu için hafif ila orta derecede akut PIH’si olan kadınlar için IM veya oral tedavi düşünülebilir.
72 saat içinde IM veya oral tedaviye yanıt vermeyen kadınlar, tanıyı doğrulamak ve IV tedavi uygulamak için yeniden değerlendirilmelidir.
PIH’de IM ya da oral tedavi
Önerilen oral ya da IM tedavi rejimleri
Seftriakson 500 mg IM, tek doz + doksisiklin 100 mg oral ya da IV, 12 saatte bir 14 gün + metronidazol 500 mg oral 12 saatte bir 14 gün
YA DA
Sefoksitin 2 g IM, tek doz ve eş zamanlı tek doz 1 g oral probenecid ile birlikte + doksisiklin 100 mg oral ya da IV, 12 saatte bir 14 gün + metronidazol 500 mg oral 12 saatte bir 14 gün
YA DA
Diğer parenteral üçüncü jenerasyon sefalosparinler + doksisiklin 100 mg oral ya da IV, 12 saatte bir 14 gün + metronidazol 500 mg oral 12 saatte bir 14 gün

İZLEM
Kadınlar, tedavi başlangıcından 3 gün sonra klinik iyileşme göstermelidir.
Ayaktan IM veya oral tedaviden 72 saat sonra herhangi bir klinik iyileşme olmadıysa, hastaneye yatış, antimikrobiyal rejimin değerlendirilmesi ve alternatif tanılar için tanısal laparoskopinin değerlendirilmesi dahil ek tanılar önerilir.
Klamidyal veya gonokokal PIH tanısı alan tüm kadınlar, cinsel partnerlerinin tedavi edilip edilmediğine bakılmaksızın tedaviden 3 ay sonra yeniden test edilmelidir.
3 ayda yeniden test yapmak mümkün değilse, bu kadınlar tedaviden 12 ay sonra tıbbi bakıma başvurduklarında tekrar test edilmelidir.
Gebelikte PIH tedavisi
PIH olduğundan şüphelenilen gebe kadınlar, maternal morbidite ve erken doğum için yüksek risk altındadır.
Bu kadınlar bir enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışılarak hastaneye yatırılmalı ve IV antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.
PIH ve RİA
RİA en etkili doğum kontrol yöntemlerinden biridir.
RİA kullanımı ile ilişkili PIH riski öncelikle yerleştirmeden sonraki ilk 3 hafta ile sınırlıdır.
Bir RİA kullanıcısı PIH tanısı alırsa RİA’nın çıkarılmasına gerek yoktur.
Ancak kadın bu önerilere göre tedavi almalı ve yakın klinik izlemde olmalıdır.
PIH ve RİA
Tedaviye başladıktan sonraki 48-72 saat içinde klinik iyileşme olmazsa, hekimler RİA’yı çıkarmayı düşünmelidir.
Kanıtların sistematik bir derleme, RİA’yı çıkarttırmayan ve RİA’yı çıkartıran PIH’li kadınlar arasında tedavi sonuçlarının farklı olmadığını göstermiştir.
Bu çalışmalar öncelikle bakır içeren veya diğer hormonal olmayan RİA kullanan kadınları içermektedir.
Levonorgestrel salgılayan RİA kullanan kadınlar arasında tedavi sonuçları ile ilgili herhangi bir çalışma mevcut değildir.
EPİDİDİMİT
Akut epididimit, epididimde ağrı, şişlik ve inflamasyona neden olan ve <6 hafta süren klinik bir sendromdur.
Testis tutulumu da varsa epididimo-orşit olarak adlandırılır.
Epididimit ile ilişkili semptomları ani başlayan erkeklerde, acil cerrahi bir durum olduğu için spermatik kord (testis) torsiyonu şüphesi yüksek düzeyde tutulmalıdır.

AKUT EPİDİDİMİT
Akut epididimit, CYBE ya da enterik organizmalardan kaynaklanabilir.
Bir CYBE’nin neden olduğu akut epididimit, genellikle, sıklıkla asemptomatik olan üretrit ile birlikte görülür.
Genitoüriner patojenlerin neden olduğu cinsel yolla bulaşmayan akut epididimit tipik olarak mesane çıkım obstrüksiyonuna (örn., iyi huylu prostat hiperplazisi) ikincil bakteriüri ile ortaya çıkabilir.

AKUT EPİDİDİMİT
Yaşlı erkekler arasında, cinsel yolla bulaşmayan akut epididimit, prostat biyopsisi, idrar yolu enstrümantasyonu veya cerrahisi, sistemik hastalık veya immünosupresyon ile de ilişkilidir.
Cinsel yolla bulaşmayan akut epididimitin (örn. Fournier gangreni) yaygın olmayan enfeksiyöz nedenleri bir üroloğa danışılarak tedavi edilmelidir.

KRONİK EPİDİDİMİT
Kronik epididimit, skrotum, testis veya epididimde ≥6 haftalık rahatsızlık veya ağrı semptomları öyküsü ile karakterizedir.
Kronik enfeksiyöz epididimit en sık granülomatöz reaksiyonla ilişkili durumlarla görülür.
Mikobakteriyum tuberkulosis (TB), epididimi etkileyen en yaygın granülomatöz hastalıktır ve özellikle bilinen bir öyküsü olan veya yakın zamanda TB’ye maruz kalan erkeklerde şüphelenilmelidir.
Bazen orşialji veya epididimalji olarak adlandırılan kronik enfeksiyöz olmayan epididimitin ayırıcı tanısı geniştir (örneğin travma, kanser, otoimmün durumlar veya idiyopatik durumlar).
Bu tanısı olan erkekler klinik tedavi için bir üroloğa sevk edilmelidir.

TANI
Akut epididimiti olan erkeklerde tipik olarak tek taraflı testiküler ağrı ve hassasiyet, hidrosel ve epididimde palpe edilebilen şişlik vardır.
İnflamasyon ve şişme genellikle epididimin kuyruğunda başlasa da epididim ve testisin geri kalanına yayılabilir.
Spermatik kord genellikle hassas ve şişkindir.
Cerrahi acil bir durum olan spermatik kord (testis) torsiyonu her durumda düşünülmelidir; bununla birlikte, enflamasyon veya enfeksiyon kanıtı olmayan ergenler ve erkekler arasında daha sık görülür.
Ani başlangıçlı şiddetli tek taraflı ağrısı olan, test sonuçları üretrit veya idrar yolu enfeksiyonu tanısını desteklemeyen veya akut epididimit tanısı şüpheli olan erkeklerde, testis torsiyonunun değerlendirmesi için derhal bir üroloğa sevk edilmesi hayati önem taşır.

TANI
Bilateral semptomlar varsa, testis ağrısının diğer nedenlerinden şüphelenilmelidir.
Skrotumun radyonüklid taraması epididimit teşhisi için en doğru yöntemdir ancak rutin olarak yapılmaz.
Akut, tek taraflı, ağrılı skrotal şişlik vakalarında, öncelikle spermatik kordun torsiyonunu ekarte etmek için ultrason kullanılmalıdır.
Bununla birlikte, kısmi spermatik kord torsiyonu skrotal ultrasonda epididimiti taklit edebileceğinden, ultrason ile torsiyon ekarte edilmediğinde spermatik kord torsiyonu ile epididimit ayrımı klinik değerlendirme temelinde yapılmalıdır.

TANI
Ultrason epididimal hiperemi ve epididimit ile ilişkili şişliği gösterebilse de, epididimit ile uyumlu klinik tablosu olan erkekler için minimal tanısal fayda sağlar.
Negatif bir ultrason epididimiti ekarte ettirmez ve bu nedenle klinik yönetimi değiştirmez.
Ultrason, spermatik kord torsiyonundan şüpheleniliyorsa veya skrotal ağrısı olan ve öykü, fizik muayene ve objektif laboratuvar bulguları ile doğru tanı alamayan erkekler için ayrılmalıdır.

TEDAVİ
Komplikasyonları ve CYBE bulaşmasını önlemek için, tüm laboratuvar test sonuçları alınmadan önce, ziyaret sırasında tüm cinsel açıdan aktif erkekler için olası tedavi endikedir.
Olası tedavi seçimi, klamidyal ve gonokokal enfeksiyonlar veya enterik organizmalar için riske dayanır.

Akut epididimit için tedavi hedefleri
1) Mikrobiyolojik enfeksiyon tedavisi
2) Belirti ve semptomların iyileştirilmesi
3) Klamidya ve gonorenin başkalarına bulaşmasının önlenmesi
4) Klamidya veya gonokokal epididimit komplikasyonları (örneğin infertilite veya kronik ağrı) olasılığının azaltılmasıdır.

TEDAVİ
Akut epididimitli erkeklerin çoğu ayaktan tedavi edilebilmesine rağmen, şiddetli ağrı veya ateş diğer tanıları gösterdiğinde (örneğin torsiyon, testis enfarktüsü, apse veya nekrotizan fasiit);
Ya da erkekler bir antimikrobiyal rejime uyamadığında bir uzmana sevk ve hastaneye yatış düşünülmelidir.
Yaş, diyabet öyküsü, ateş ve yüksek C-reaktif protein, hastaneye yatış gerektiren daha ciddi hastalığı gösterebilir.
Epididimit için önerilen tedavi rejimleri
Klamidya ya da gonorenin neden olduğu akut epididimitte tedavi:
Seftriakson 500 mg* IM, tek doz + Doksisiklin 100 mg oral 2×1 10 gün süreyle
Klamidya, gonore ya da enterik mikrorganizmaların neden olduğu akut epididimitte tedavi
Seftriakson 500 mg* IM, tek doz + Levofloksasin 500 mg oral, 1×1, 10 gün süreyle
Sadece enterik mikrorganizmaların neden olduğu akut epididimitte tedavi: Levofloksasin 500 mg oral, 1×1, 10 gün süreyle

Human Papilloma Virus (HPV)
En az 40’ı genital bölgeyi enfekte eden yaklaşık 150 HPV tipi tanımlanmıştır.
HPV enfeksiyonlarının çoğu kendi kendini sınırlar ve asemptomatiktir veya tanınmaz.
Cinsel yönden aktif kişiler genellikle yaşamları boyunca HPV’ye maruz kalırlar.
Onkojenik, yüksek riskli HPV enfeksiyonu (örn. tip 16 ve 18) servikal, penil, vulvar, vajinal, anal ve orofaringeal kanserlerin ve prekanserlerin çoğuna neden olurken, diğer HPV tip 6 ve 11 enfeksiyonları genital siğillere ve tekrarlayan solunumsal papillomatozlara neden olur.
Kalıcı onkojenik HPV enfeksiyonu, HPV’ye atfedilebilir öncüllerin ve kanserlerin gelişimi için en güçlü risk faktörüdür.
Önleme- AŞI
3 lisanslı HPV aşısı vardır.
Cervarix: HPV tip 16 ve 18’i hedefleyen 2 valanlı bir aşı
Gardasil 4: HPV tip 6, 11, 16 ve 18’i hedefleyen 4 valanlı aşı (4vHPV)
Gardasil 9: HPV tip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58’i hedefleyen 9 valanlı aşı (9vHPV).
Tip 16 ve 18, tüm serviks kanserlerinin %66’sını oluştururken, 9-valanlı aşının hedeflediği beş ek tip %15‘ini oluşturur.
Tip 6 ve 11, genital siğillerin >%90’ına neden olur.
CDC’nin HPV aşılama önerileri
11 ya da 12 yaşındaki tüm ergenler için rutin HPV aşısı
9 yaşından itibaren aşı uygulanması.
Daha önce aşılanmamış kişiler için 26 yaşına kadar yakalama aşısı
26 yaşından büyük tüm erişkinler için HPV aşısı kullanmamak; bunun yerine, 27-45 yaş arası daha önce aşılanmamış bazı erişkinler için hekim ile hasta arasında, HPV aşısı yapılmasına dair paylaşılan klinik karar verme
15 yaşından önce aşı olanlarda 0- ve 6-12 ayda 2 dozluk bir aşı programı önerilir. 15 yaşından sonra aşılanmaya başlayanlarda 0-, 1-2- ve 6. ayda 3 dozluk bir aşı programı önerilir.
DSÖ’nün son önerisi immün yetersizliği olmayan kişilerde 26 yaşına kadar tek doz gardasil 9
Bağışıklığı baskılanmış kişilerde yaşa bakılmaksızın 3 dozluk aşı programı önerilir.

HPV Aşısı
HPV aşılarının gebe kadınlarda kullanılması önerilmez.
HPV aşıları, anogenital siğiller, anormal Pap testi veya HPV testi veya anogenital prekanser öyküsünden bağımsız olarak uygulanabilir.
HPV aşısı olan kadınlar rutin serviks kanseri taramasına devam etmelidir.
HPV aşısı, cinsel aktiviteye başlama veya cinsel riskli davranışlarla ilişkilendirilmemiştir.

TANI
HPV enfeksiyonunun onkojenik tiplerini tespit etmek için HPV testleri vardır.
Bu testler serviks kanseri taraması ve anormal serviks sitolojisi veya histolojisinin yönetimi veya takibi bağlamında kullanılmaktadır.

TEDAVİ
Tedavi, HPV’nin neden olduğu makroskopik (örn. genital siğiller) veya patolojik kanser öncesi lezyonlara yöneliktir.
Subklinik genital HPV enfeksiyonu tipik olarak kendiliğinden geçer; bu nedenle, HPV enfeksiyonunu eradike etmek için spesifik antiviral tedavi önerilmemektedir.
Serviks kanseri taraması ile kanser öncesi lezyonlar tespit edilirse HPV ile ilişkili kanser öncüsü, mevcut kılavuz temelinde yönetilir.

ANOGENİTAL SİĞİLLER
Anogenital siğiller yaygın bir hastalıktır ve %90’ına onkojenik olmayan HPV tip 6 veya 11 neden olur.
Bu tipler yaygın olarak anogenital siğiller tespit edilmeden önce veya aynı zamanda tespit edilebilir.
HPV tipleri 16, 18, 31, 33 ve 35 de bazen anogenital siğillerde (genellikle HPV 6 veya 11 enfeksiyonları olarak) tanımlanır ve özellikle HIV enfeksiyonu olan kişilerde yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL) odaklarıyla ilişkili olabilir.
Anogenital siğillere ek olarak, HPV tip 6 ve 11, konjonktival, nazal, oral ve laringeal siğiller ile ilişkilendirilmiştir.

ANOGENİTAL SİĞİLLER
Anogenital siğiller genellikle asemptomatiktir; ancak büyüklük ve anatomik yerleşime bağlı olarak ağrılı veya kaşıntılı olabilirler.
Genellikle genital mukozada düz, papüler veya saplı büyümelerdir.
Anogenital siğiller yaygın olarak vajinal giriş çevresi, sünnetsiz penisin sünnet derisinin altı ve sünnetli penisin gövdesi dahil olmak üzere belirli anatomik bölgelerde ortaya çıkar.
Siğiller ayrıca anogenital epitelyumda veya anogenital sistem içinde (örn., serviks, vajina, üretra, perine, perianal cilt, anüs veya skrotum) birden fazla bölgede ortaya çıkabilir.

TANI
Anogenital siğillerin tanısı genellikle görsel inceleme ile konulur, ancak lezyonlar atipik ise, özellikle hastanın bağışıklığı baskılanmışsa, tanı belirsizse, lezyonlar standart tedaviye yanıt vermiyorsa veya tedavi sırasında hastalık kötüleşiyorsa biyopsi ile doğrulanmalıdır.
Test sonuçları doğrulayıcı olmadığı ve genital siğil tedavisine rehberlik etmediği için HPV testi anogenital siğil tanısı için önerilmez.
Bazı anogenital lezyonlar anogenital siğillere (kondiloma akkuminata) benzeyebilir, ancak anogenital siğil tedavisine yanıt vermez.
Sekonder sifilizin bir belirtisi olan kondiloma lata, serolojik testler veya lezyonlardan gelen seröz sıvıdan doğrudan tespit yoluyla tanı alabilir.

TEDAVİ
Tedavinin amacı siğillerin yok edilmesi ve varsa semptomların düzeltilmesidir.
Siğillerin ortaya çıkması da önemli psikososyal sıkıntılara neden olabilir ve çıkarılması kozmetik kaygıları giderebilir.
Çoğu hasta için tedavi, siğillerin iyileşmesiyle sonuçlanır.
Tedavi edilmezse, anogenital siğiller kendiliğinden düzelebilir, değişmeden kalabilir veya boyut veya sayı olarak artabilir.
Siğiller <1 yıl içinde kendiliğinden düzelebileceğinden, bazı kişiler için kabul edilebilir bir alternatif tedaviyi bırakmak ve kendiliğinden düzelmeyi beklemektir.

TEDAVİ
Anogenital siğillerin tedavisi siğil boyutu, sayısı ve anatomik bölgeye göre ve hasta tercihi; tedavi maliyeti; kolaylık; yan etkiler ve sağlayıcı deneyimine göre yönlendirilmelidir.
Hiçbir kesin kanıt, önerilen herhangi bir tedavinin diğerinden daha üstün olduğunu göstermez ve tek bir tedavi tüm hastalar veya tüm siğiller için ideal değildir.
Mevcut tüm tedavilerin eksiklikleri olduğundan, klinisyenler bazen kombinasyon tedavisi kullanırlar (örneğin, hekim tarafından uygulanan kriyoterapi ile hekim ziyaretleri arasında hasta tarafından uygulanan topikal tedavi).
Dış Anogenital Siğiller (Penis, Kasık, Skrotum, Vulva, Perine, Dış Anüs veya Perianus) için Önerilen Rejimler*
Hasta tarafından uygulanan: %3.75’lik Imiquimod (Aldara) ya da %5’lik krem
YA DA
%0.5’lik Podofiloks solusyon ya da jel
YA DA
%15’lik Sinecatechins merhem
Hekim tarafından uygulanan: sıvı nitrojen ya da krio probu ile krioterapi
YA DA
Teğetsel makas eksizyonu, teğetsel tıraş eksizyonu, küretaj, lazer veya elektrocerrahi ile cerrahi olarak çıkarma
YA DA
Trikloroasetik asit (TCA) veya bikloroasetik asit (BCA) %80-90’lık solüsyon

TEDAVİ
Üretral meatus siğillerinde tedavi: likit nitrojenle krioterapi ya da cerrahi rezeksiyon
Vajinal siğillerde tedavi likit nitrojenle krioterapi ya da cerrahi rezeksiyon ya da %80-90’lık TCA ya da BCA.
Vajinada krio probun kullanılması vajinal perforasyon ve fistül riski nedeniyle önerilmez.
Servikal siğil tedavisi: likit nitrojenle krioterapi ya da cerrahi rezeksiyon ya da %80-90’lık TCA ya da BCA.
İntraanal siğillerde tedavi: likit nitrojenle krioterapi ya da cerrahi rezeksiyon ya da %80-90’lık TCA ya da BCA.

Gebelikte tedavi
Podofiloks, podofillin ve sinekatekins gebelik sırasında kullanılmamalıdır.
İmikimod düşük risk teşkil ediyor gibi görünmektedir ancak daha fazla veri elde edilene kadar gebelikte kullanımdan kaçınılmalıdır.

Özel durumlar
Yüksek Dereceli Skuamöz İntraepitelyal Lezyonlar (HSIL)
Atipik bir siğil biyopsisi, HSIL veya anogenital sistem kanserini ortaya çıkarabilir.
Bu durumda tedavi için bir uzmana sevk edilmesi önerilir.

Human Papillomavirus ile İlişkili Kanserler ve prekanseröz lezyonlar

HPV’nin yüksek riskli (onkojenik) tipleri ile kalıcı enfeksiyon, yaklaşık olarak tüm servikal kanserlerde ve belirli vulvar, vajinal, penil, anal ve orofaringeal kanserlerde nedensel bir role sahiptir.
Ancak serviks kanseri, rutin taramanın önerildiği tek HPV ile ilişkili kanserdir.
HEPATİT B
İnkübasyon süresi, maruziyetten semptom başlangıcına kadar 6 hafta ile 6 ay arasında değişmektedir.
HBV’nin en yüksek konsantrasyonları kanda bulunurken, yara eksüdaları, meni, vajinal sekresyonlar ve tükürük gibi diğer vücut sıvılarında daha düşük konsantrasyonlarda bulunur.
HBV, kan yoluyla bulaşan diğer patojenlere (örn. HCV veya HIV) göre çevrede daha bulaşıcı ve daha kararlıdır.
HEPATİT B
HBV enfeksiyonu kendi kendini sınırlar ya da kronik olabilir.
Erişkinler arasında yeni edinilmiş HBV enfeksiyonlarının yaklaşık yarısı semptomatiktir ve bildirilen vakaların yaklaşık %1’i akut karaciğer yetmezliği ve ölümle sonuçlanmaktadır.
Kronik enfeksiyon riski edinme yaş ile ters orantılıdır; 5yaş altındaki enfekte bebeklerin yaklaşık %90’ı ve enfekte çocukların %30’u, buna karşılık erişkinken enfekte olan kişilerin %2-6’sı kronik olarak enfekte olur.
Kronik HBV enfeksiyonu olan kişilerde siroz veya hepatosellüler karsinomdan erken ölüm riski %15-25’tir.

HEPATİT B- Bulaş
HBV, HBV ile enfekte olmuş kan veya HBV içeren vücut sıvılarına perkütan veya müköz membran maruziyeti ile etkin bir şekilde bulaşır.
Ergenler ve erişkinler arasında enfeksiyonla ilişkili birincil risk faktörleri, enfekte bir eşle korunmasız cinsel ilişki, birden fazla eşe sahip olma, erkeklerin erkeklerle cinsel ilişkiye girmesi, başka CYBE öyküsü